COVID-19 e o Isolamento Social: Nada Será como Antes

Luana Araujo

Médica infectologista pela UFRJ
Mestranda em Saúde Pública e Sommer Scholar pela Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health – EUA


Para além das tórridas discussões em redes sociais, para além das demissões e admissões de altos cargos governamentais, para além de confusas orientações de agências internacionais, eu lhe pergunto, caro leitor: existe proteção além do isolamento horizontal?

Do que se trata?

Aliás, o que são as medidas sociais de proteção em uma pandemia como esta?

Você já deve ter ouvido falar em quarentena, distanciamento social e isolamento, as intervenções não-farmacológicas para o controle da pandemia que estão sendo discutidas no mundo todo.

Por definição, quarentena é o período em que o indivíduo que entrou em contato com alguém apresentando sintomas da doença precisa se resguardar para entender se foi ou não contaminado – podendo ou não vir a desenvolver a clínica da doença em si. Para a COVID-19, este tempo foi calculado em 14 dias, considerado suficiente para que o período de incubação seja vencido e tenhamos algum desfecho. Já o distanciamento social é o comportamento de se afastar fisicamente de outras pessoas no decorrer dos seus afazeres diários, a fim de se manter uma margem de segurança contra a transmissão mais acentuada de uma patologia. A COVID-19, por ser transmitida majoritariamente por gotículas de saliva carregadas com as partículas virais, permite que esta distância seja de 2 metros (6pés nos documentos internacionais). Isto seria suficiente para que estas diminutas gotas de saliva, ao serem expelidas durante a fala, mais pesadas que são com relação ao ar, sofram a ação da gravidade e caiam no chão ou superfícies próximas a ele.

Quanto a estes dois primeiros conceitos, gregos e troianos não parecem ter tanta divergência (à exceção da discussão sobre as máscaras, mote de outro texto para o futuro).

O que parece ser a grande discórdia do momento é a ideia do isolamento. Para seguir nosso modelo, a definição de isolamento é o ato de afastar do convívio social aquele indivíduo que está doente a fim de que ele não propague a doença. Dura, normalmente, até que a infectividade do sujeito seja extinta, isto é: uma vez imune à doença e não mais dispersor da mesma, vida normal.

Só neste pequeno parágrafo, percebem-se os inúmeros pontos de discussão da medida aplicada nos dias de hoje: quanto tempo? Como se define a infectividade? Como a medimos? O que seria a “vida normal”? Uma coisa é o conceito médico, baseado nas evidências epidemiológicas, de isolamento de um paciente. Outra coisa é o conceito de saúde pública, baseado em raríssimas experiências históricas, aplicado a populações inteiras. Uma terceira, ainda mais indefinida, é a sua duração e intensidade.

Histórico

O conceito de auto-isolamento é utilizado por nós o tempo todo (ou deveria). Faz parte da etiqueta das doenças contagiosas. Está tossindo, com febre, pode ser gripe? Não vá à escola, à rua, ao trabalho. Poupe as pessoas do risco do adoecimento. Sua criança tem febre e manchas na pele? Pode ser sarampo? Varicela? Mantenha-a em casa, porque a doença pode ser grave para aqueles mais suscetíveis. O auto-isolamento, portanto, não é novidade.

O isolamento populacional, entretanto, nos é mais distante – mas nem tanto. Culturalmente, já tendemos a proteger, verticalmente, alguns setores da sociedade, como os recém-nascidos, os já doentes ou os idosos. Procuramos evitar que estejam expostos a ambientes abarrotados de gente pelo risco das doenças contagiosas. Sabemos que esses indivíduos são mais vulneráveis, então essa proteção nos é, hoje, quase instintiva. Salvaguardamos os assintomáticos de se exporem ao risco de adquirir a doença. Veja que, nesse caso, não há uma preocupação com o grupo que a dissemina no ambiente.

Mas e o isolamento horizontal? De onde vem a ideia? Voltemos ao sombrio ano de 1918, assolado pela gripe espanhola que matou 50 milhões de pessoas ao redor do mundo em apenas 2 anos.

O mundo à época, como agora, não estava preparado para uma pandemia. Muito pelo contrário. A ideia de que microrganismos eram causadores de patologias floresceu apenas na segunda metade do século 19. O conceito de higiene de mãos como um fator protetor contra a disseminação de doenças, por exemplo, havia sido proposto pelo médico húngaro Ignaz Semmelweis1 há apenas 60 anos – antes mesmo da “teoria dos germes” ter sido aceita. Ainda faltavam 15 anos para que o primeiro antibiótico fosse colocado no mercado – a sulfa (a penicilina só seria usada inauguralmente em 19402. Para os interessados, há um livro fascinante sobre o assunto, ainda sem tradução para o Português, chamado The Demon Under the Microscope3, de Thomas Hager). Antivirais não estavam nem no horizonte.  A Medicina e as instalações médicas ainda eram muito pouco desenvolvidas. O que fazer então ante uma doença fatal, altamente transmissível, com um período de incubação curtíssimo (cerca de 2 dias) e incurável? A resposta era uma só e calcada na epidemiologia incipiente da época e uma boa dose de desespero: isolamento.

E como isso foi feito? Primeiro, confinaram os doentes em seus domicílios. As mortes continuaram a aumentar exponencialmente. Foi apenas a partir do isolamento horizontal absoluto – doentes e saudáveis isolados, escolas e estabelecimentos fechados, proibição de reuniões – que a doença começou a arrefecer4. Entretanto, apenas adotar o isolamento total – chamado em inglês de lockdown – não foi suficiente: seu resultado dependeu de quando ele foi instalado, se a população aderiu a ele, se as condições de higiene foram ofertadas e seguidas, e das próprias características da doença. A instituição da medida em si, sem a atenção ao seu contexto, não se mostrou suficiente (fig1).

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Figura 1 – cidades americanas e suas respostas à pandemia em 1918: número de mortes acima do esperado (linha preta) e duração do isolamento horizontal (retângulos marrons) 4

Evidências

A pergunta mais importante sobre o isolamento horizontal no momento é: podemos ou devemos aplicar irrestritamente as lições de 1918 à pandemia de 2020? Vejamos as diferenças e similaridades entre os dois momentos:

Variável Influenza Espanhola COVID-19
Incubação 1 a 7 dias, média = 2 Até 14 dias, média = 5
R0 (infectividade) 1,4 – 2,8, média = 25 Ainda indefinido. Pela OMS6, 2 – 2,5.
Contexto histórico Fim da Primeira Guerra Mundial (mobilização de tropas) Globalização, livre comércio, crise global de refugiados
Pandemia declarada Sim Sim
Transmissão Respiratória por gotícula Respiratória por gotícula
Vacina Não Não (abril/2020)
Tratamento Não Não (abril/2020)

Aparentemente, por essa análise bastante superficial, os contextos são semelhantes o suficiente para justificar a adoção das mesmas medidas de 1918 agora em 2020. E foi isso que todos os países do mundo fizeram até agora. A ideia subjacente é a de “achatar a curva de transmissão”, para que os sistemas de saúde sejam capazes de absorver o número de pacientes necessitando de cuidados especiais. Com os avanços médicos de hoje, evitaríamos centenas de milhares de mortes desnecessárias.

Na teoria, não há qualquer dúvida do valor do isolamento horizontal. Mas o que diz a prática?

A prática diz que sim, funciona. Vários modelos publicados até o momento7, que estimam a transmissibilidade do vírus, mostraram que as medidas de isolamento horizontal impactaram esse número. Ou seja: ele atinge a doença. Sem dúvida.  Tem efeito epidemiológico. Entretanto, como dito anteriormente neste texto, a definição de isolamento horizontal inclui muitas medidas: reclusão tanto dos doentes, quanto dos saudáveis, fechamento de escolas, de locais de trabalho não essenciais, proibição de eventos e aglomerações sociais. Isso é um impacto de Saúde Pública, que vai muito além da doença em si: inclui os determinantes sociais de saúde, como economia, educação, moradia, acesso ao sistema de saúde, entre outros. Com a óbvia consequência gigantesca sobre a economia, tanto da pandemia, quanto do próprio isolamento – as estimativas são de que a crise econômica será mais profunda que a de 1929 – é fundamental entender se todas essas medidas são realmente necessárias, quais funcionam melhor, quais podem ser dispensadas, quais são inegociáveis. Até porque, países com diferentes perfis socioeconômicos têm maior ou menor tolerabilidade a essas medidas: é preciso equilibrar proteção contra doença e caos social.

Até este momento, cientificamente, não temos esta resposta. Países europeus e EUA implementaram o lockdown de forma atropelada, em tempos diferentes, com interações sociais diversas, mas têm maior resistência aos efeitos nocivos da intervenção de prazo estendido. Sim, longo prazo, já que ainda não sabemos por quanto tempo esse conjunto de medidas deveria ser mantido. Já o Brasil e outros países de baixo e médio desenvolvimento socioeconômico, dada a proporção de informalidade das suas economias, tendem a sofrer muito mais as repercussões deletérias do isolamento. Um remédio amargo, difícil de engolir, com efeitos colaterais potencialmente gravíssimos. Mas enquanto cientistas, políticos e formadores de opinião se dividem sobre os impactos no Brasil e no mundo, paira no ar a pergunta: existiriam alternativas?

Alternativas

      A resposta? Talvez. Antes de mais nada, é preciso lembrar que nenhuma dessas determinações são destacadas do todo. São todas pertencentes a um contexto maior, que inclui a capacidade do sistema de saúde, a trama social do país, a existência de profilaxia eficiente e de tratamento eficaz e acessível.

      Se não formos capazes de melhorar nenhuma destas variáveis em um futuro próximo – construção e manutenção de unidades de saúde, capacitação dos profissionais da área, educação da população, desenvolvimento da vacina e de medicação apropriada – então não. Não haveria espaço para o afrouxamento do isolamento horizontal. Entretanto, esses itens podem ser influenciados de certa forma. Sobre eles, temos alguma ingerência.

      Se construirmos essa infraestrutura, ampliamos a capacidade de absorção do sistema. Se educarmos as pessoas, podemos testemunhar melhores práticas higiênicas, diminuindo transmissibilidade. Poderíamos nos dar ao luxo de aliviar a pressão econômica de forma lenta e progressiva, com muita cautela, apenas o suficiente para evitar o caos socioeconômico. Algumas possibilidades são aventadas para esse fim, que podem ser adotadas de forma isolada ou em combinação:

  • Verticalização: isolamento apenas das populações vulneráveis, mantendo imunes ou pouco vulneráveis livres de restrição de deslocamento. Exige testagem em massa e vigilância constante;
  • Regionalização: relaxamento das restrições respeitando-se as diferenças epidemiológicas e de resposta sistêmica de cada município, região ou país. Conceito adotado nesta semana por parte da Europa e dos EUA em combinação com a verticalização;
  • Temporalidade: a adoção de isolamento intermitente, em que, de acordo com a epidemiologia e a capacidade de vigilância e de absorção do sistema de saúde locais, limites de transmissibilidade seriam definidos e calculados. Períodos variáveis de isolamento e liberação seriam, então, alternados. Em um estudo avaliando o período pós-pandêmico8, este sistema seria capaz de prevenir o uso crítico da capacidade do sistema, enquanto aguardamos o desenvolvimento de uma imunidade de rebanho mais robusta, de vacina e tratamento adequados. Por outro lado, exigiria uma vigilância sustentada, muito bem desenvolvida, em curto e longo prazos.

         Na prática, essas soluções alternativas recaem sobre outras variáveis ainda mais complicadas: poder e vontade política, apoio popular, resultados econômicos precoces, resposta pandêmica adequada, dados científicos atualizados, liderança e coragem, muita coragem para implementar uma intervenção inédita. Não é nada simples ou fácil. É preciso mensurar os dados e pesar todos os aspectos de forma isenta e responsável para se tomar a decisão de se manter ou não o isolamento em qualquer região sob análise.

         Em Saúde Pública, a política do “one size fits all” tem cada vez menos espaço. Não podemos obrigar a todos a calçarem o mesmo número de sapatos. A adoção de medidas que são adequadas aos países economicamente desenvolvidos raramente serve a outros em desenvolvimento, embora a cultura neocolonialista nos empurre para esse comportamento. A complexidade dos problemas e como eles se apresentam, a depender das características do sistema que eles atingem, exige soluções sistêmicas desenhadas, específicas: as milhões de pessoas à mercê das nossas decisões merecem esse empenho. Precisamos desenvolver ferramentas científicas que nos ajudem a compreender essas peculiaridades, para que possamos tomar decisões técnicas sem tantos sobressaltos.     

         Há uma frase famosa atribuída ao presidente americano Benjamim Franklin – “In this world, nothing can be said to be certain, except death and taxes” – que pode ser traduzida como: “Não há nenhuma certeza neste mundo além da morte e dos impostos”. Eu tomo a liberdade de acrescentar outra certeza: independente das nossas decisões, “nada será como antes”.


1 https://www.bbc.com/portuguese/geral-49817726

2 (2009). Nossa capa: Alexander Fleming e a descoberta da penicilina. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial45(5), I. https://doi.org/10.1590/S1676-24442009000500001

3https://www.amazon.com.br/Demon-Under-Microscope-Battlefield-Hospitals/dp/1400082145/ref=sr_1_1?__mk_pt_BR=%C3%85M%C3%85%C5%BD%C3%95%C3%91&keywords=the+demon+under+the+microscope&qid=1587165407&sr=8-1

4 Markel H, Lipman HB, Navarro JA, et al. Nonpharmaceutical Interventions Implemented by US Cities During the 1918-1919 Influenza Pandemic. JAMA. 2007;298(6):644–654. doi:10.1001/jama.298.6.644

5 https://www.infectioncontroltoday.com/public-health/100-years-after-spanish-flu-lessons-learned-and-challenges-future

6 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

7 Interventions on COVID-19 in 11 European countries. Report 13 – estimating the number of infections and the impact of non- pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 european countries. . 2020.

Niket Thakkar, Roy Burstein, Hao Hu, et al. Social distancing and mobility reductions have reduced COVID-19 transmission in king county, WA. .

8 Kissler SM, Tedijanto C, Goldstein E, Grad YH, Lipsitch M. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science. 2020:eabb5793. http://science.sciencemag.org/content/early/2020/04/14/science.abb5793.abstract. doi: 10.1126/science.abb5793.